知識さえあれば病気は診断できる？　臨床医クニマツ氏が語る、「診断は医師の仕事」である理由

診断は医師の仕事の領域

市原真氏（以下、市原）：対談なので、僕が今思いついた質問をします。例えば一般の方から「診断って病名を決めるようなことですか？」って言われたとします。それにどう答えますか？　また、そのとき、「内心は」どう思われてますか？

國松淳和氏（以下、國松）：そうですね。内心からつい先に言っちゃうタイプの人なんですけど……。

（会場笑）

本当は診断というのは医師の仕事です。それはなぜかと言うと、ものすごく高度な思考だったり、知的な営為だったりするので、きつい言い方をすると、もとより（一般の方が）入ってこられるようなものではないんですよ。

市原：はあー！

國松：ただ、それを診察室で言うと、「何、この医者!?」って感じになるので、優しく……。

市原：優しく言っても、「何、この医者!?」になる可能性はありそうですね。

國松：当然、優しく言うんですよね。診断というのは症状とかがあって、混沌としたものの中から、ちょっとカテゴライズするというか、ラベルするというか、ものすごく「宇宙」とか「海」のようなものでありながら、ちょっと仕切りをつけるという行為に一応なる。だけど、そんな難しいことは患者さんには言わないですよね。

まれな病気の患者さんは持病を調べ尽くしている

市原：あー……。一般の方からすると、「診断」って「これか、これか、これ」のように「選ぶ」というイメージの人もいるかなと思うんです。

國松：先生。これは、さっきちょっと前振りした「プロと素人の差」ということにも関係してくるんですけれども、例えばある病気の方がいて、（ここでは）話を極端にするために、まれな病気だとしましょう。

市原：まれな病気。はい。

國松：まれな病気の患者さんは、自分の病状やその病気について本当に詳しいんですよ。めちゃくちゃ詳しいです。

市原：おっ、意外ですね。

國松：例えばナントカナントカ症候群というのがあったとします。

市原：ちょっとぼかしましたね。

（会場笑）

國松：……ABC症候群というのがあったとします。

市原：ABC症候群ね。

國松：（ABC症候群の当事者は）ABC症候群のことはもう隅々まで、完璧に、むちゃくちゃ詳しいんですよ。そりゃそうですよね。そのまれな病気にかかっちゃって……。

市原：ああ、今時そんなことになったら……。

國松：そう。必死にネットとかで情報を得て、（周りに）ぜんぜんそういう病気を知っている人がいないから、それで知らなきゃといって、がんばって情報を入手します。その知識ベースでいったら、もう一般人のレベルは完全に凌駕するんですよ。

市原：なるほど、そうですか。ですよね。

“医師を超えた知識を持つ患者さん”と医師の違い

國松：完全に、もう（医者でも）かなわないくらいの知識になるんですよね。私はある病気に関してはもちろん詳しいんですけど、そうじゃない病気は簡単に僕の知識を超えた人がいるわけですよ。僕のよく知らないABC症候群のことを、その患者さんはめちゃくちゃ詳しいんですよね。でも、その患者さんのほうが知識があるからといって、私はひるまないんですよ。

市原：ひるまなそう（笑）。

國松：ひるまないです。まったく、ひるまないです。プロはそういうことじゃないんですよね。「プロは包括的知識が違う」と私は言っているんですけれども、「辺縁ほど知っている」ということなんですよ。例えばABC症候群の病気の分野の、同じ分野だけれども他の病気のことを知っている。

市原：あー。辺縁だ！

國松：その分野の周りの症候群というか、病気たちも知っている。そうなってくると、例えば私は今、膠原病内科とかをちょっとだけ専門にしているんですけれども……。

市原：ええ、激烈にお詳しいですよね。

國松：膠原病内科のことは知っているということになる。内科医なので、周辺の例えば感染症のこととか、ナントカ内科のことも、ちょっと知っている。その患者さんよりは知っているし、さらに内科のお隣の外科とか耳鼻咽喉科とか、何でもいいんですけれども、いわゆる臨床医学のことも、少なくともその患者さんよりかは、はるかに知っているわけですよ。

その辺縁がだんだん広がってきて、内科も外科もなくなって、今度は基礎医学だったり生理学・解剖学だったりどんどん広がっていって、ようやく学問や社会に接してくるという感じです。

市原：おお。

医師の思考は、辺縁を知って違いを知ること

國松：そういう感じで、辺縁のことほどその患者さんよりもはるかに（知っていて）年季が違う。その中で、病気のことを考えるということが、たぶんまったく違うと思うんですよね。だからABC症候群以外のことを知っていて、ABC症候群の輪郭がちょっとわかるかなという感じなんですよね。

だから、ABC症候群の中での濃度というのはぜんぜん負けるんです。こっちの知識からすると、「ええっ!?」という感じです。

市原：なんか先生のその話、すごくおもしろいです。もう、会場はどうでもいいですね。

國松：（笑）。

市原：先生は……何かの本を書けと依頼されたときに、目次を作るのが早そうですね。

國松：そうですね。そうなんですよね。

市原：単項目の「ABC症候群について」を書くのではなく、ABC症候群を含んだでかい疾患群の中から、まず周辺マップを作っている。

國松：そうですね。「辺縁を知って違いを知る」なんて言い方をしたんですけどね。

市原：辺縁を知って違いを知る！

國松：その違いを……。私の特性なんですけれども、違いが目につくんじゃなくて、わりと共通項が目につくタイプなんですよ。

市原：ほう。

國松：なので私は、そのABC症候群のなんたるかについては知らないけれども、「考え方がこの病気のこれに似ているね」とか、その寄せ集めで考えるという思考です。知識については、各論の知識はかなわないんだけれども、応用はちょっとわかるよということなんですよね。

市原：それが、辺縁での共通項。はっはぁー。

診断に関する「チェックリスト思考」と「消去法」

國松：ちょっと外れると、このまれな病気を持った人たちというのは、いわば不遇を受けているということです。つまりまれな病気なので、長いこと診断されていないとか、誤診されたとか、「あなたは心の病気だ」と言われたとか、「負の歴史」がすごく長いんですよね。だから、「自分で知らなきゃ」という意欲が他の病気と比べて格段に違うんですよ。そのことにとても詳しいというのは、当然の摂理。

市原：うわあ確かに……。

國松：だけど、言いたいのは、それでも（國松は）ひるまないよという話。それをしようとしているんですよね。言ってしまうと、素人はやっぱり「チェックリスト思考」なんですよね。「このこと、このこと、このこと」と、「これを満たしたらこの病気だ」と、知識でチェックリストを埋めている思考なんです。

けれども、私はそうじゃない。さっきから何度も言っていますが、私の思考は「チェックリスト思考」ではなくて、そんなのをやっていると脳のメモリーが追いつかない。なので応用力勝負で、（辺縁から知るという意味で）消去法的です。

まれな病気は知らないけれども、周辺のcommon（一般的）な病気は知り尽くしているから、消去法で消去します。「あれ？　いつものこの病気じゃないな」「この病気じゃないな」「ということは、これはなんだろう？」と思って、ようやくたどり着くというのがある。

ちょっとまれな分、診断のdelay（遅れ）は出てくるんだけれども、それを他の、一般の先生方にやらせるのはちょっと酷なのかなと思います。なんでそういうことを言うかというと、患者さんはそういう「負の感情」をすごく持っているので、すごく、一般の先生に啓発しようとなさるんですよ。

別の医師から“紹介された医師”のつらさ

市原：先生に啓発？

國松：「この私の、まれなABC症候群を、もっと日本のお医者さんは知ってください！」みたいな感じです。でも、それってちょっと無茶なんですよね。そうじゃなくて、ABC症候群に近い研究をしている人とかにアプローチしないといけないと思うんです。（一般の医者は、まれな病気について）知らなくて当然だと思うんですね。

（そうであるのに）「ABC症候群を、知っていなさい！」「誤診をするな！」「心の病気って言うな！」みたいに言うのは、お互いにロスだと思うんですよね。

市原：なんか、それは先生のつらさが今、垣間見えたような気が……。

（会場笑）

市原：よく「後医は名医」って言うじゃないですか。紹介された医者は、紹介した医者よりも診断が鋭いと言いますけれども、後医であることのつらさというのもあるんですね。

國松：そうですね。

市原：「診断がつかないほうの人」の独特さを背負っておられるわけですねえ。

國松：はい。そうなんです。なので、「たまたま僕は後から出てきてわかっちゃったけれども、そういう（わかったから僕がえらいという）ことじゃないよね」っていうことは言いますね。……ちょっとぼやかしましたけどね（笑）。

市原：たとえば國松先生は、「診断がつかないということで紹介された患者さん」と、「初めて病院にかかる患者さん」と、どれぐらいの比率なんですか？

國松：もう今は、1対1ぐらいです。

市原：1対1。そこはやはり接し方が違いますか。

國松：いやもう、外来患者さんはバラバラですね。

市原：げー。

國松：地域の風邪っ引きとか肺炎もいれば、「釧路からやってきました」とか、「沖縄から来ました」という人もいたりします。あとは、通っている人がぜんぜん1人ずつ問題点が違うので、もう動物園みたいな感じです。

市原：動物園。

國松：Zoo（ズー）です。Zoo。

市原：なぜ言い換えた（笑）。

（会場笑）

國松：（笑）。

まれな病気の当事者は、どこに働きかけるかが大切

市原：実は今日の対談、「僕と違う考え方」が出るかなとずっと探っていたんですが、ぶっちゃけ……あんまり違わないですね。すごくわかります。

國松：いや、だからよかったです。本当に「まれな病気の考え方」って、先生なら絶対わかってくれるかなって思っていました。今はどちらかというと、僕側に寄っている感覚はありますね。そのABC症候群の話はあれですけど、なんか「知れ渡ってくる」ということもあるんですよね。

市原：知れ渡ってくる？

國松：成熟してきて、そのABC症候群が知れ渡る。

市原：世間的に？

國松：そうです。世間に、例えば一般の患者さんにリーチしてくる。そういう「成熟期」があるんですよ。「負の時代」から「成熟期」になる。「成熟期」になるとまた問題が生じるんですよ。今度は、「（ABC症候群の）専門医でもないのに、下手に見るな！」って患者さんは言ってくるんですよ。

市原：うわぁ。

國松：あれだけ啓発しておいて……。

市原：マジかぁ。

國松：はい。なので、私は別に「VS（バーサス）」というか対立構造には絶対にしたくないのですが、あえてそういうことを代表して言って、ちょっと今、たまたまえぐってみたんです。

市原：先生、そのエピソード、（著書の）『仮病の見抜きかた』にはまったく出てこないですよね！　……そんなおもしろい話が普通に出てくるなんて、さすが、無限にエピソードを持っている医者って感じがする。

國松：大切なことは語らないほうがいいかなと思って（笑）。

市原：語っとるやんけ（笑）。

（会場笑）

國松：ログミーとかに（笑）。語りまくっていますね。

市原：ログミーにまるまる出ますよ？　ログミーに書かれますよ？

國松：なので、そこの問題点の答えはぜんぜんないんですけれども、リーチというか、患者会やまれな病気の患者・当事者たちというのは、「どこに働きかけるか」というのはけっこう大事かなと思います。効率よくやっていかないといけません。